Uw gegevensE-mailadres Uw voornaam*Uw achternaam*Straatnaam*Huisnummer*Postcode*Gemeente*Uw bankgegevensUw IBAN*Uw rekeningnummerUw BIC*Zoek het BIC nummer op via: https://www.ibanbic.beStatuut ziekenfondsIn sommige gevallen heeft u recht op verhoogde tegemoetkoming bij uw ziekenfonds. Klik hier voor meer uitleg over verhoogde tegemoetkoming.Bij twijfel raadpleeg uw ziekenfonds. Heeft u verhoogde tegemoetkoming?*Neen, ik geniet het standaard tarief.Ja, ik heb verhoogde tegemoetkomingUw rijksregisternummerUw rijksregisternummer kan u vinden op uw identiteitskaart. Het nummer is 11 cijfers lang en begint met uw geboortedatum.MandaatgegevensSchuldeisersidentificatie BE05ZZZ0642814644Mandaatreferte*Laat dit ongewijzigd, dit nummer is uw interne mandaatreferte.Bevestiging van mandaat* Ik bevestig dat ik dit mandaat wens aan te gaan.U bevestigt hiermee dat het mandaat Meditas Gezondheidszorg toelaat uw toekomstige facturen rechtstreeks aan te bieden aan uw bank.Datum* Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ HandtekeningCAPTCHA
