Oeps! Je moet ingelogd zijn om dit formulier te gebruiken.

Logopedische behandelovereenkomst

Oeps! Je moet ingelogd zijn om dit formulier te gebruiken.

Logopedische behandelovereenkomst (myo)

  • Logopedische behandelovereenkomst

    Tussen Sarah Van Steenbergen, hierna “coördinerende logopediste” genoemd en

  • hierna “cliënt” genoemd, wonende te
  • Verwijzing

    De logopediste behandelt op verwijzing van de huisarts en de orthodontist/tandarts. In dat geval is er tussenkomst mogelijk via het ziekenfonds en hanteren wij de derdebetalersregeling. De behandelende logopedist behoudt zich het recht voor om de therapie slechts op te starten of verder te zetten na afgifte van het voorschrift. Logopedisch onderzoek en logopedische behandeling kan eveneens gestart worden zonder verwijzing van een arts, indien geen terugbetaling mogelijk is. In dat geval betaalt u steeds het volledige honorarium aan de logopediste. In sommige gevallen is gedeeltelijke tussenkomst mogelijk via de aanvullende verzekering van het ziekenfonds. Informeer u hierover bij uw ziekenfonds.

    Onderzoek en behandeling

    Een eerste afspraak met de logopediste bestaat uit een intakegesprek en een oromyofunctioneel onderzoek. Na het onderzoek wordt de cliënt op de hoogte gesteld van de onderzoeksresultaten en de conclusie. De afspraken voor therapie worden dan vastgelegd.


    Tijdens de behandeling wordt er geoefend en is het de bedoeling deze oefeningen thuis te herhalen. Het verloop van de behandeling wordt regelmatig met de cliënt (en het cliëntsysteem) besproken. De doeltreffendheid van de behandeling staat of valt met de frequentie en efficiëntie van het oefenen.


    De behandeling duurt doorgaans 6 maanden, waarbij de frequentie van de therapie in de eerste periode hoger is dan na enkele maanden. De afspraken worden in onderling overleg vastgelegd.

    Verhindering

    Indien de cliënt verhinderd is, moet hij of zijn wettelijk vertegenwoordiger(s) dit uiterlijk 24 uur van tevoren aan de logopediste laten weten. Als de cliënt, om wat voor reden ook, pas later kan annuleren of niet komt opdagen, wordt een vast bedrag voor verzuim aangerekend van €15 per afspraak.

    Vergoeding

    Mits goedkeuring van het ziekenfonds aangevraagd door de verstrekkende logopediste zal de derdebetalersregeling toegepast worden conform de wettelijke terugbetalingsprincipes voor art. 36 §2, b6.5 Orthodontiebehandeling. De patiënt betaalt desgevallend slechts €120,00 eigen aandeel voor de voorgeschreven sessies. Indien bijkomende sessies nodig zijn, zullen deze gebeuren onder de terugbetalingsmodaliteiten voorzien onder de aanvullende verzekering die ziekenfondsspecifiek bepaald zijn.


    Indien geen tussenkomst via het RIZIV mogelijk is, worden de logopedische verstrekkingen (onderzoek en behandeling) volledig gefactureerd aan de cliënt. Indien u tussenkomst via de aanvullende verzekering van uw ziekenfonds kan genieten, worden de RIZIV-nota’s van de verstrekkingen overhandigd aan de cliënt, na betaling van de gefactureerde verstrekkingen.

    Privacy

    Binnen de praktijk wordt zorgvuldig omgegaan met de cliëntgegevens van vertrouwelijke aard. Er wordt sterk op toegezien dat de ethische en deontologische code wordt nageleefd. Mits de toestemming van de cliënt worden de gegevens en informatie over de onderzoeken en de therapie in alle discretie toevertrouwd aan de andere hulpverleners (tandarts/orthodontist). Gelieve het onderstaande aan te vullen naargelang uw wens, in functie van het correct kunnen naleven van het beroepsgeheim als zorgverstrekker.


  • Deze behandelovereenkomst werd in tweevoud opgemaakt

    • Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ

  • De cliënt of diens wettelijk veregenwoordiger(s) hebben onmiddellijk na het opmaken van deze overeenkomst een exemplaar ontvangen.
  • Exemplaren

    Een kopie van dit exemplaar wordt opgestuurd naar de centrale administratie ter verweking. Tevens wordt een kopie per e-mail verzonden naar onderstaand e-mailadres. Na verwerking van alle administratie zal de overeenkomst ook terug te vinden zijn uw uw persoonlijk dossier.

Overeenkomst studiebegeleiding en/of bijlessen

U moet eerst een account hebben voordat u dit formulier kan invullen.